Υπόδειγμα:
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν. 1599/1986)
Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η ……………… του …………………, κάτοικος ……………………………, με ΑΔΤ ………………… γονέας/κηδεμόνας του/της ανηλίκου ……………………………, δηλώνω υπεύθυνα ότι:
Εξουσιοδοτώ τον/την υπεύθυνο/η του Κέντρου Μελέτης .................. ή τον/την…………………………… με ΑΔΤ να παραλαμβάνει το παιδί μου …………………………… από το σχολείο καθημερινά και ώρα........
Η παρούσα ισχύει για το σχολικό έτος ………………… και μέχρι ανάκλησής της.
Ημερομηνία: …………………
Ο/Η Δηλών/ούσα
(Υπογραφή)